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依靠智慧监管平台 建立部门联动机制 宁波严打医保欺诈成效显著

发布时间: 2018-04-16 信息来源: 宁波市人力社保局 浏览次数:
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20149月,宁波市依托医保大数据,运用云计算,建立信息化的智慧医保监管平台,有效遏制过度医疗、骗保行为。截至20182月底,该平台共审核7037万条医保票据,涉及医疗费用194亿元,扣除不合理费用8326万元;通过该平台大数据分析和协助,查实1701件违规案件,追回2292.04万元违规费用。今年1月,全国首例贩卖医保药品团伙案件告破,宁波市江北区人民法院分五批对61名倒卖医保药品的违法人员做出判决。61人中有10人为非法药品回收人员,有51人为参保人员,均以“诈骗罪”被判处5年及以下不等的有期徒刑或拘役,另有3名犯罪情节相对轻微的参保人员被警方处以治安拘留处罚,共计追回医保基金损失91万元,追缴非法药品3000余盒。上述案件在今年“两会”期间接连被人民日报、澎湃新闻、浙江新闻等国内主流新闻媒体报道,阅读量过百万,极大地震慑了各类医保基金欺诈行为。

一、依靠智慧监管平台,实现全程监控

作为全国医保医疗服务监控重点联系城市和浙江省阳光医保监管平台建设的试点城市,宁波市自2014年起着手构建智慧医保监管平台,目前已建成覆盖线下和线上医疗服务和就医购药全过程的实时、智能、精准的医保监控体系。20151月至20182月,监管平台已向1401家两定机构的32107个工作站发送各类提示信息1.41亿条(其中处方相关3722万条),经提示后医生(药师)接受并调整处方774.5万次,涉及医保基金8.19亿元;同期智能审核系统对7037万条医保票据进行了智能审核,涉及医疗费用194亿元,扣除不合理费用8326万元;通过综合分析平台大数据分析和协助,查实1701件违规案件,追回2292.04万元违规费用。

二、智能化审核海量医疗信息,发现违规线索        

宁波医保实时交易系统每月实时交易1500万余条,智能监控系统中的综合信息分析平台主要功能就是根据预先设定好的智能审核规则知识库,逐一审查医院数据并作筛选标记,对可疑信息作直接拒付、等待核实、疑似违规等处理并同步推送给医保监管人员,进而对违规行为实施精准稽查。破获的“参保人员勾结非法药品回收人员诈骗医保基金违法行为”系列案件起因就是一张75元的化验单:长期配取治疗乙型肝炎药物的参保人员励某名下有一张“全阴性”的肝炎病毒化验单,根据此化验单提示,励某不具备乙型肝炎药物用药指征,但是医保就医记录显示其长期配用乙型肝炎药物。医保稽查人员通过智慧医保监管平台,发现了这一可疑信息,从而对励某进行了锁定。

三、大数据分析违法群体,实现精准定位

发现励某违规骗取医保基金的线索后,医保稽查人员没有立刻停掉励某的医保待遇,而是根据医保监控系统显示的就医配药记录精准锁定他经常就医配药的医院、药店“守株待兔”,全程跟踪其就医配药过程,发现其背后赫然藏着一条非法宣传、回收、销售医保药物“一条龙”产业链: 非法药品回收人员以欺骗、利诱等手段教唆部分贪图小利的参保人员向医生虚构病情,合谋配得治疗糖尿病、高血压等慢性病药品后贩卖牟利。随之,医保稽查人员再次利用医保监管系统中的综合分析平台,设定筛选规则,专门筛选类似励某这样的异常配药人员,逐个分析排查,结合警方技术侦查,最终确定了多达 200余名的违法配药嫌疑人员和药品非法回收人员,进而发现了10余个非法回收药品地点,为之后一网打尽奠定了基础。

四、外联公检法强力部门,斩断违法链条

     由于违法配药就医人员通常采用“蚂蚁搬家”的形式作案,其违法频率高、单次涉案金额低、参与人员多的团伙作案特点使得各地医保部门常因定性难度大、处罚力度轻而治标不治本。为了彻底斩断这条伸向医保基金的“产业链”,医保监管部门主动对接司法部门,引入刑法处罚,基本改变了过去医保监管部门由于行政权限仅限于暂停医保待遇、追回非法所得、罚款等行政处罚威慑力不足的问题。一是取得司法机关共识。“蚂蚁搬家”式的医保诈骗涉案金额相对于动辄千万上亿元的经济诈骗案件而言并不是最多的,但是对人民医疗健康这一民生领域的侵害却是非常严重的,宁波市人社局多次主动和司法部门沟通衔接,最终取得了严厉打击医保诈骗的共识。二是建立部门联动机制。20164月,宁波人社部门在国家人社部、省人社厅相关社保欺诈协调工作文件规定的基础上进一步细化措施,与公安部门联合下发了《宁波市人力资源和社会保障局宁波市公安局关于加强查处和防范社会保险欺诈协调工作的通知》,通过明确案件移送标准,成立联合工作小组,定期召开联席会议等措施全面建立了社保欺诈案件查处和移送制度。三是争取司法提前介入。医保监管部门发现系列医保诈骗行为后,利用大数据锁定嫌疑人、交易地点后及时向公安部门报案,提供详尽的调查资料,引导公安机关提前介入侦查,确定案件侦查方向,进而实施统一的抓捕行动以固定证据;检察院在证据认定和法律适用上也提前介入公安部门侦查活动,提供了重要的指导意见,为顺利起诉提供了保障,医保监管与司法部门的强强联手,彻底斩断贩卖医保药品团伙供应链,确保医保基金安全。

   

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