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《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点工作的通知》政策解读

信息来源: 浙江省人力资源和社会保障网 浏览次数:
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一、政策背景

我省医保制度建立初期,综合考虑肝移植技术成熟程度、手术预后、基金支付能力和卫生经济学等多重因素,肝移植手术住院期间发生的全部医疗费用及术后长期抗排异治疗费用未纳入我省基本医保支付范围。近年来,随着我省医疗保障体系不断完善,保障水平逐步提高,保障能力日益增强,作为目前治疗各种终末期肝病唯一有效方法的肝移植技术不断成熟。结合我国是肝病大国,终末期肝病患者保障需求强烈的现实,在前期已将肝移植术后抗排异治疗纳入医保支付范围基础上,为切实减轻患者负担,最大限度避免终末期肝病患者因病致贫因病返贫情况发生,探索以绩效评价为核心的支付方式改革试点,激励医疗机构合理确定手术适应和控制费用,我厅充分调研、全面了解兄弟省(区、市)医保政策情况,多次组织相关部门和临床专家对肝移植手术适应、费用情况及医保支付方式等进行研究论证,并委托复旦大学药物经济学研究与评估中心对不同年龄患者肝移植术医保支付方式可行性进行评估,决定自201811日起在全省开展肝移植术医保按绩效支付试点。

二、政策框架

肝移植治疗包括术前、术中、术后三个阶段,我省未列入医保支付的是术中阶段肝移植手术住院期间的费用,包括手术费、麻醉费、抗排异药和抗感染相关药费、检验检查费以及其他费用。在起步之初,结合我省实际,我们确定了我省开展肝移植术医保按绩效支付试点的政策框架:

(一)保障对象

保障对象限参加浙江省基本医疗保险的浙江省户籍患者或在接受肝移植术前参加浙江省基本医疗保险连续缴费满1年的患者。

(二)试点医院与期限

试点阶段手术医院包括浙医一院、浙医二院、树兰(杭州)医院、宁波李惠利东部医院等4省内医疗机构

试点期限为5年,待条件成熟后再逐步推广到其他符合条件的医疗机构。

(三)支付待遇

肝移植术按乙类项目纳入基本医保支付范围,个人自理比例为30%。根据医院及临床专家意见,肝移植术限以下适应证之一:1.终末期肝病;2.未肝外转移的肝细胞癌且无大血管受侵,累计肿瘤直径≤8cm3.未肝外转移的肝细胞癌且无大血管受侵,累计肿瘤直径>8cmAFP水平≤400ng/ml、组织学分级为中或高分化)。

(四)支付方式

患者接受肝移植手术住院期间发生的医疗费用,除应由患者个人承担的费用外,医保按绩效与医疗机构进行结算。

18周岁以下(含18周岁)患者出院时结清个人承担费用,医保按应支付费用的70%结算;患者出院后存活满1年的,医保按应支付费用的20%再次结算;患者出院后存活满3年的,医保按应支付费用的10%再次结算。

18周岁以上患者出院时结清个人承担费用,医保按应支付费用的90%结算;患者出院后存活满1年的,医保按应支付费用的5%再次结算;患者出院后存活满3年的,医保按应支付费用的5%再次结算。

5试点期满后,由省医保中心根据患者生存情况、医疗质量、费用负担等因素对医疗机构进行绩效评价,并予以相应激励,引导医疗机构加强肝移植医疗质量安全管理和费用控制,结合临床路径管理,减少不必要的检查和治疗

(五)经办管理

开展肝移植术医保按绩效支付试点,关乎患者切身利益。省医保中心将通过省内异地就医联网结算平台对各相关医疗机构发生的肝移植医保费用情况进行统一集中管理。各级医保经办机构将肝移植医保按绩效支付纳入当地医保定点协议管理,与各相关医疗机构及时更新信息系统,确保参保患者费用及时刷卡结算。

政策文件:http://www.zjhrss.gov.cn/art/2017/12/8/art_1442999_7841.html

  

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