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奉化区三措并举遏制医保费用不合理增长 保障基金安全运行

发布时间: 2018-02-12 信息来源: 宁波市奉化区人力社保局 浏览次数:
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医保基金是广大群众的救命钱、保命钱,也是社会保障的底线。针对近年医疗服务不规范等问题引发的医保费用不合理增长现象,宁波市奉化抓住重点,提早谋划,按照简政放权、强化监管、优化服务的要求多管齐下推动医保监管与服务质量双优化、双提升,全面保障基金安全,稳步有序提高医保同城化水平。三年来,通过严把基金审核关,不予支付医保费用288.6万元,通报处理违规的定点零售药店和医疗机构14家,追回违规费用88.2万元,有效确保基金运行安全规范。2017年,全区职工医保人均就诊费用增长率由8.87%下降为5.88%,均次门诊费用同比下降1.74%,医保基金累计结余12亿元,抗风险能力达到20个月,连续三居宁波大市前列

一、加强人工监管,推进稽核检查常态化

一是加大日常稽核检查。医保稽核队伍建设选调3名医疗专业人才充实医保稽核力量,通过约谈(上门约谈)、查验手术部位、查阅本就医结算信息与外地就医病情的相关性等多种办法,加强医保基金日常监管。三年来,先后组织开展专项检查4次,分别申请零星报销中外伤、医疗费用在4万以上的大额人员爱伊美医院、康复医院、中医院、人民医院外伤住院及医疗费用在5万以上、就医比较频繁的人员进行重点核查,累计涉及953人,有效保障了医保基金的合理使用。二是委托第三方对定点零售药店开展审计。按照阳光医保监管平台建设工作方案,委托第三方机构对医疗保险定点零售药店的服务行为进行审计,检查医保服务工作基本情况、医保服务协议履行、药(物)品“进、销、存”以及医保结算情况,大力提升医疗保险管理服务水平。三年来,委托2第三方机构对全区41定点零售药店进行审计,共查处存在违规行为定点零售药店5三是开展医保反欺诈“亮剑”行动。针对近年医疗保险欺诈案件时有发生极易侵害医保基金安全的问题,牵头成立专项检查领导小组,积极联合公安、卫计、财政、市场监管、物价等部门,在全区开展医保联合集中整治专项行动,达到防微杜渐的效果。三年来先后检查定点医疗机构、定点药店77家,审查门诊、住院、转外医疗(费用最高)人员1253人,有效保医保基金安全支出。

二、加强智能监管,推进医疗服务规范化

一是实施医保医师协议管理。落实省医保医师协议管理办法,委托定点医疗机构法人代表与医师签订医保医师协议,建立医疗机构和医师诚信档案信息库,对执业医师的资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行网络化、动态化的统一积分管理,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长。三年来,共75家定点医疗机构1460名医师纳入了医保协议医师管理范围,医保医师协议签订率达到100%从源头上维护基本医疗保险运行秩序和基金安全。二是开展智能提醒。加强阳光医保监管平台建设,依托阳光医保监管平台智能化提醒功能,开展智能提醒服务。如,系统通过深入分析患者疾病健康特征、近期就诊记录、医药费用等历史数据,在医生诊疗过程中,自动对医生超量配药、过度检查等诊疗行为进行提醒,推动医保监管从事中、事后向事前转变。三年来,智能提醒系统共向70家定点医院、934个医生工作站发送4次提示,使日常审核中医生不合理处方数量逐年减少,在保证医疗质量的前提下有效规范了医疗服务行为,控制了医疗费用。三是实行智能审核。按照“阳光医保、规范医疗、控费控药”的总体目标,依托阳光医保监管平台智能化审核功能,开展医保智能审核。如,系统根据医保审核规则,对海量的医疗数据进行自动筛选,初步判别是否违规、是否需要发送医院核查以及由审核人员进一步核查与以往从人工审核到反馈医院需要2-3个月时间相比,智能审核系统只需15天左右。三年来,智能审核系统先后对70家医院695.4条海量数据进行审核,涉及医疗费用17.27亿元,其中“违规费用”数据1.36条,涉及费用44.38万元,有效维护了医保基金安全和参保群众利益。

三、加强制度监管,推进经办服务精准化

一是医保定点协议管理贯彻《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》2016年起不再进行定点医药机构资格审批,凡具备规定条件并愿意为参保人员提供基本医疗服务的医药机构,均可自愿申请,经评估合格后与医疗保险经办机构签订服务协议,按协议约定履行义务,享受相应权利,并承担违约责任。二年来,新增医保定点医药机构74家,累计达到152家,全部实施医保定点协议管理,实现医保监管效能与便民服务质量双提升二是加强内控制度建设。专门成立医保内控工作领导小组,并建立医疗保险零星报销费用审核业务大额支付分级审批制度,对基金支付开展全过程监督。如,规定门诊医疗费票据在4000元以上住院医疗费票据在4万元以上须经医保分管部门负责人审核;门诊医疗费票据金额在2万元及以上,或住院医疗费票据金额在15万元及以上的,须经医保中心分管主任审批,其中50万元及以上须经医保中心主任审批,有效强化了基金安全管理,全面确保基金安全运行三是做好“最多跑一次”事项“八统一”通过严格按照统一的办事依据、流程、申报材料办理医保事项,严把受理、办理审核关,确保基金安全;通过整合服务窗口经办业务,保障群众在服务窗口实现“一次取号一次受理一次办结”,享受高效便捷的“一站式”经办服务。目前,共梳理落实医保“最多跑一次”事项“八统一”15项,优化整合窗口经办业务40余项,为保障基金安全和提升服务质量奠定了坚实基础

   

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