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法规名称 浙江省人力资源和社会保障厅关于印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案(试行)》的通知
索引号 00248503X/2017-01550
发布机构
法规类别
统一编号 ZJSP13-2017-0036
法规文号 浙人社发〔2017〕138号
发布日期
有效性 有效
法规正文

浙江省人力资源和社会保障厅关于印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作

方案(试行)》的通知

各市人力资源和社会保障局,嘉兴市社会保障事务局,各有关定点医疗机构:

为贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》(浙政办发〔201754)要求,全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革,根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》(浙人社发201697)和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知(浙人社发2017108等文件精神,现将《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案(试行)》印发给你们,请遵照执行。

 

浙江省人力资源和社会保障厅

2017121

 

浙江省省级及杭州市基本医疗保险

按病种付费工作方案(试行)

 

为贯彻落实《浙江省政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》(浙政办发〔201754)要求,全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革,确保年底前完成实施按病种付费病种数量不少于100个的目标任务,根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》(浙人社发201697)和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知(浙人社发2017108)等文件精神,制定本工作方案。

一、病种选择和标准

根据临床路径和诊疗规范明确并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则进行筛选,确定将老年性白内障等107个病种(以下简称试点病种)及主手术/操作纳入省级及杭州市基本医疗保险按病种付费范围,试点病种支付标准为三级定点医疗机构支付标准(附件2)。

省级医保经办机构可根据试行情况对试点病种及相关支付标准做适当调整,并报省人力社保行政部门备案。

、适用对象

浙江省省级及杭州市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员,在试点定点医疗机构发生试点病种的住院医疗费用结算,适用本方案,实行按病种付费

第一批试点医疗机构暂定为杭州市主城区三级公立定点医疗机构(附件1。省级医保经办机构可根据试行情况扩大试点范围。

按病种付费范围

试点病种付费范围包含参保人员住院期间发生的与疾病诊断和治疗相关全部医疗费用,即参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、检查、检验治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用,包含治疗过程中出现的并发症、原有其他疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内以该病种为主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。

参保人员自愿选择单人间、双人间以及特需病房等,其床位费超出医保支付标准部分以及手术中确需使用的CQCG类植入性材料费用,不计入病种付费范围按原付费方式单独结算除此之外,定点医疗机构不得向参保人员另收其他医疗费用。

、结算办法

1.试点病种进行费用结算时,应由参保人员个人负担的费用(包含个人自费、自付、自理等),按该参保人员实际医疗保险待遇政策结算,应由个人现金支付的,由医疗机构按原程序直接向参保人员收取。

2.医保经办结算系统自动将主诊断、主手术/操作名称(编码)等符合实行按病种付费规则的基本医疗保险参保人员相关费用纳入按病种付费范围。经办机构按月将定点医疗机构符合按病种付费的相关信息反馈给医疗机构。

3.医保经办机构对实行按病种付费的病种费用按以下与定点医疗机构进行结算

医保基金支付金额=(该病种付费定额标准+该病种住院“CQCG类植入性材料”费用+超标床位费用)-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用。

定点医疗机构每个病种实际发生的单例医疗费高于病种付费标准60%(含)以上的,均按上述算法结算。单例医疗费在病种付费标准60%以下的,该病例按实际发生的医疗费结算。

4.医保经办机构在与定点医疗机构月结算时,按病种结算费用先按项目付费方式拨付,年终按病种付费定额标准进行清算。医保经办机构按原流程对按病种结算费用审核产生的扣款在年底清算时一并冲还。

5.按病种结算的费用暂不纳入该定点医疗机构年度总额预算范围。

6.按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费(包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费),医疗机构应与参保人员一次性结算,不得向参保人员另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用;不得将住院手术前诊疗规范所要求的必要检查、用药通过门诊就医方式分解收费;不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用;不得采用让参保人员外购药品、医用材料等方式分解收费;不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。

7.由于定点医疗机构降低医疗服务标准,或不符合出院指征的参保人员出院(参保人员主动要求出院的除外),引起病情复发,在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的,医保经办机构与医疗机构结算时,再次住院治疗费用不予支付。

、退出机制

参保人员出现在同一次住院治疗过程中,需要实施试点病种中两个及以上病种主手术/操作,或因合并症、并发症、参保人员病情较重、体质特殊等原因,导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准等情况的,相关定点医疗机构可向经办机构说明,申请退出按病种付费,仍按医保原付费方式结算。医保经办机构应严格审核,各病种退出率原则上暂控制在15%以内。

六、按病种付费管理

按病种付费实行协议管理,医保经办机构应与相关医疗机构签订定点补充协议,明确病种付费适用范围、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容,并对按病种付费费用开展有针对性的审核。经办机构应定期公布各试点医疗机构相关病种总费用和自费费用占比情况。

各市可根据本方案参照执行,同一病种、相同等级医疗机构的付费标准不得超过本方案标准;尚未出台工作方案和测算结果的,可直接按省定病种范围,三级医疗机构付费标准结合当地实际调整,二级医疗机构付费标准一般不得高于本方案标准的85%执行。

本方案自公布之日起施行。

 

附件1.试点定点医疗机构名单

2.按病种付费病种及支付标准

 

附件1

 

试点定点医疗机构名单

 

浙江大学医学院附属第一医院

浙江大学医学院附属第二医院

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

浙江大学医学院附属妇产科医院

浙江大学医学院附属儿童医院

浙江省人民医院

浙江医院

浙江省肿瘤医院

浙江省省立同德医院

浙江中医药大学附属第一医院(浙江省中医院)

浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院)

浙江中医药大学附属第三医院(浙江省中山医院)

解放军第一一七医院

武警浙江省总队杭州医院

温州医科大学附属眼视光医院杭州院区

杭州市第一人民医院

杭州师范大学附属医院

杭州市第三人民医院

杭州市红十字会医院

杭州市西溪医院

杭州市中医院

   

附件2

按病种付费病种及支付标准

单位:元

 

序号

疾病编码

疾病名称

手术/操作医保编码

手术/操作

医保名称

支付标准

CQCG材料名称

1

H25.900

老年性白内障

f33040601000

白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术

6600

人工晶体

2

H25.900

老年性白内障

f33040601001

白内障超声乳化摘除+人工晶体植入(微切口)

7300

人工晶体

3

H26.801

混合性白内障(单眼)无单眼

f33040601000

白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术

6900

人工晶体

4

H26.801

混合性白内障(单眼)无单眼

f33040601001

白内障超声乳化摘除+人工晶体植入(微切口)

8400

人工晶体

5

H33.001

孔源性视网膜脱离

f33040700400

视网膜脱离修复术

9000

6

J38.102

声带息肉

f33070102500

经支撑喉镜声带肿物切除术

7900

7

K11.603

舌下腺囊肿

f33060503400

舌下腺切除术

7900

8

K11.603

舌下腺囊肿

f33060503401

舌下腺囊肿摘除术

8200

9

I62.003

慢性硬膜下血肿

f33020101300

慢性硬膜下血肿钻孔术

33400

10

C15.900

食管恶性肿瘤

f33100101100

食管癌根治术

74200

11

E04.902

结节性甲状腺肿

f33030000900

甲状腺次全切除术(单侧)

17900

12

E04.902

结节性甲状腺肿

f33030000901

甲状腺次全切除术(双侧)

19000

13

E04.902

结节性甲状腺肿

f33030001000

甲状腺全切术(单

17400

14

E04.902

结节性甲状腺肿

f33030001001

甲状腺全切术(双侧)

23400

15

D34 .x00

甲状腺良性肿瘤

f33030000800

甲状腺部分切除术(单侧)

17900

16

D34 .x00

甲状腺良性肿瘤

f33030000801

甲状腺部分切除术(双侧)

19000

17

D34 .x00

甲状腺良性肿瘤

f33030000900

甲状腺次全切除术(单侧)

17900

18

D34 .x00

甲状腺良性肿瘤

f33030000901

甲状腺次全切除术(双侧)

19000

19

C73.x00

甲状腺恶性肿瘤

f33030001100

甲状腺癌根治术(单侧)

20900

20

C73.x00

甲状腺恶性肿瘤

f33030001101

甲状腺癌根治术(双侧)

24700

21

C73.x00

甲状腺恶性肿瘤

f33030001300

甲状腺癌根治术联合胸骨劈开上纵隔清扫术

57900

22

C34.900

肺恶性肿瘤

f33000000005+f33070200300

经胸腔镜肺段切除术(单侧)

53700

23

C34.900

肺恶性肿瘤

f33000000005+f33070200600

经胸腔镜肺叶切除术(单侧)

59700

24

C34.900

肺恶性肿瘤

f33070200300

肺段切除术(单侧)

47300

25

C34.900

肺恶性肿瘤

f33070200600

肺叶切除术(单侧)

52400

26

C34.900

肺恶性肿瘤

f33070200601

肺叶切除术(双侧)

78400

27

C34.900

肺恶性肿瘤

f33070200800

全肺切除术

53900

28

Q83.100

副乳房

f33160100300

副乳切除术(单侧)

6000

29

Q83.100

副乳房

f33160100301

副乳切除术(双侧)

10000

30

D24.x00

乳腺良性肿瘤

f33160100200

乳腺肿物切除术(单侧)

7100

31

D24.x00

乳腺良性肿瘤

f33160100201

乳腺肿物切除术(双侧)

10800

32

C50.900

乳腺恶性肿瘤

f33160100500

乳腺癌根治术(单侧)

28100

33

C50.900

乳腺恶性肿瘤

f33160100501

乳腺癌根治术(双侧)

43000

34

Q21.100

房间隔缺损

f33080101700

房间隔缺损修补术

52400

35

I25.103

冠状动脉粥样硬化性心脏病

f32050000200

经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)

49900

血管支架

36

I25.103

冠状动脉粥样硬化性心脏病

f32050000300

经皮冠状动脉支架置入术(STENT

38900

血管支架

37

C16.900

胃恶性肿瘤

f33100200402

远端胃大部切除术(胃-空肠Roux-y型吻合)

58100

38

C16.900

胃恶性肿瘤

f33100200500

胃癌根治术

68100

39

C16.900

胃恶性肿瘤

f33100200800

全胃切除术(食道空肠吻合Roux-y型或袢式)

75200

40

C16.900

胃恶性肿瘤

f33100200801

全胃切除术(食道-十二指肠吻合)

67400

41

K76.807

肝囊肿

f33100500500

经腹腔镜肝囊肿切除术

24300

42

K76.807

肝囊肿

f33100500601+f33000000001

肝囊肿开窗切除术+腹腔镜手术治疗加收

21800

43

K80.200

胆囊结石

f33100600200+f33000000001

胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收

19800

44

K82.802

胆囊息肉

f33100600200+f33000000001

胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收

17200

45

N20.000

肾结石

f31100001900

经皮肾盂镜取石术

31900

46

N20.000

肾结石

f31100002600

经内镜碎石取石术

25400

47

N20.000

肾结石

f31100002600+f31100002601

经内镜碎石取石术(使用钬激光加收)

24300

48

N28.101

单纯性肾囊肿

f31100001504

肾囊肿硬化治疗术(单侧)

3700

49

N28.101

单纯性肾囊肿

f33110101400

肾囊肿切除术

19600

50

C64.x00

肾恶性肿瘤

f33000000001+f33110101000

经腹腔镜根治性肾切除术

47000

51

C64.x00

肾恶性肿瘤

f33110101000

根治性肾切除术

40700

52

N20.100

输尿管结石

f31100002600

经内镜碎石取石术

22700

53

N20.100

输尿管结石

f31100002700/f31100002800

经膀胱镜输尿管支架置入术/经输尿管镜支架置入术

17900

54

N20.100

输尿管结石

f33110200700

输尿管切开取石术

20400

55

D41.401

膀胱肿瘤

f33110300300

膀胱部分切除术

25400

56

D41.401

膀胱肿瘤

f33110302500

经膀胱镜膀胱电切术

24900

57

I86.101

精索静脉曲张

f33120300600

精索静脉曲张高位结扎术(单侧)

6700

58

I86.101

精索静脉曲张

f33120300601

精索静脉曲张高位结扎术(双侧)

10100

59

N40.x00

前列腺增生

f33120100600

经尿道前列腺电切术

23600

60

N40.x00

前列腺增生

f33120100601

经尿道前列腺汽化术

31600

61

N40.x00

前列腺增生

f33120100602

经尿道前列腺激光术

25400

62

C61.x00

前列腺恶性肿瘤

f33120100600

经尿道前列腺电切术

24000

63

C61.x00

前列腺恶性肿瘤

f33120100601

经尿道前列腺汽化术

49200

64

C61.x00

前列腺恶性肿瘤

f33120100602

经尿道前列腺激光术

49700

65

N39.300

压力性尿失禁

f33110402200

尿道悬吊延长术

16000

66

N80.001

子宫腺肌病

f33130301200

子宫次全切除术

16500

67

N80.001

子宫腺肌病

f33130301400

腹式全子宫切除术

17900

68

D25.900

子宫平滑肌瘤

f33000000001+f33130301200

经腹腔镜子宫次全切除术

18000

69

D25.900

子宫平滑肌瘤

f33000000001+f33130301300

腹腔镜联合阴式全子宫切除术

24200

70

D25.900

子宫平滑肌瘤

f33000000001+f33130301400

经腹腔镜腹式全子宫切除术

22700

71

D25.900

子宫平滑肌瘤

f33130301100

子宫肌瘤剔除术

14200

72

D25.900

子宫平滑肌瘤

f33130301100+f33000000001

经腹腔镜子宫肌瘤剔除术

14800

73

D25.900

子宫平滑肌瘤

f33130301200

子宫次全切除术

17800

74

D25.900

子宫平滑肌瘤

f33130301300

阴式全子宫切除术

14100

75

D25.900

子宫平滑肌瘤

f33130301400

腹式全子宫切除术

18000

76

D25.900

子宫平滑肌瘤

f33130301800

经腹阴道联合子宫切除术

20800

77

D25.900

子宫平滑肌瘤

f33130600800

经宫腔镜子宫肌瘤切除术

10500

78

D27.x00

卵巢良性肿瘤

f33000000001+f33130100200

经腹腔镜卵巢囊肿(赘生物)剔除术(单侧)

13100

79

D27.x00

卵巢良性肿瘤

f33000000001+f33130100500

经腹腔镜卵巢切除术(单侧)

17000

80

D27.x00

卵巢良性肿瘤

f33130100200

卵巢囊肿(赘生物)剔除术(单侧)

13400

81

D27.x00

卵巢良性肿瘤

f33130100201

卵巢囊肿(赘生物)剔除术(双侧)

16400

82

D27.x00

卵巢良性肿瘤

f33130100500

卵巢切除术(单侧)

16300

83

D27.x00

卵巢良性肿瘤

f33130100501

卵巢切除术(双侧)

26200

84

N84.001

子宫内膜息肉

f33130300101+f33000000002

子宫内膜息肉或赘生物切除术+宫腔镜手术治疗加收

5500

85

N87.901

宫颈上皮内肿瘤

f33130300400

宫颈锥形切除术

7400

86

N87.901

宫颈上皮内肿瘤

f33130300500

宫颈环形电切术

2900

87

C53.900

宫颈恶性肿瘤

f33000000001+f33130301700

经腹腔镜广泛子宫切除术+盆腹腔淋巴结清除术

34400

88

C53.900

宫颈恶性肿瘤

f33130301700

广泛性子宫切除+盆腹腔淋巴结清除术

36100

89

K35.900

急性阑尾炎

f33000000001+f33100302200

经腹腔镜阑尾切除术

15600

90

K35.900

急性阑尾炎

f33100302200

阑尾切除术

13200

91

K63.500

结肠息肉

f31090300900

经内镜结肠治疗

7800

92

K40.900

腹股沟疝

f33100800100

腹股沟疝修补术

13800

93

K40.900

腹股沟疝

f33100800300

充填式无张力疝修补术

18900

94

C18.900

结肠恶性肿瘤

f33000000001+f33100302000

经腹腔镜结肠癌根治术

75500

95

C18.900

结肠恶性肿瘤

f33100302000

结肠癌根治术

65400

96

K60.200

肛裂

f33100402001

肛裂切除术

8800

97

K61.001

肛周脓肿

f33100400900

直肠肛门周围脓肿切开排脓术

9300

98

I84.201

混合痔              

f33100401800

直肠粘膜环切术(PPH

11000

99

I84.201

混合痔

f33100402005

肛周痔切除或套扎术

10300

100

I84.201

混合痔

f46000000600

环状混合痔切除术

8400

101

I84.201

混合痔

f46000000700

混合痔外剥内扎术

7000

102

S72.000

股骨颈骨折

f33150700500

人工全髋关节置换术

29700

人工全髋关节及配件

103

I83.900

下肢静脉曲张

f33080406200

大隐静脉高位结扎+剥脱术(单侧)

11800

104

I83.900

下肢静脉曲张

f33080406201

大隐静脉高位结扎+剥脱术(双侧)

12300

105

I83.900

下肢静脉曲张

f33080406202

小隐静脉曲张结扎+剥脱术(单侧)

10700

106

M67.400

腱鞘囊肿

f33152101700

腱鞘囊肿切除术

3800

107

M91210/0

海绵状血管瘤

f33160200600

海绵状血管瘤切除术()

7500

 

   

附件
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